我國醫療器械注冊管理制度存在的問題及建議
醫療器械注冊管理是醫療器械全生命周期管理中最為關鍵的環節之一，在醫療器械的研發與生產之間起到承上啟下的作用，既是判定醫療器械產品安全性和有效性的重要手段，也是強化上市后醫療器械質量管理的基本前提。因此，怎樣讓這一重要制度不斷推陳出新并促進行業的健康發展，是醫療器械管理部門和行業從業人員應該思考的重要課題。本文通過研究１９９６年以來我國醫療器械注冊管理制度在不同時期的發展，分析該制度在實踐中遇到的新問題，進而探求創新我國醫療器械注冊管理制度的路徑與方法。
我國醫療器械注冊管理制度發生的變化
自１９９６年《醫療器械產品注冊管理辦法》發布以來，我國已陸續頒布并實施了不同版本的《醫療器械監督管理條例》（以下簡稱《條例》）和《醫療器械注冊管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。通過分析《條例》《辦法》在２０００年、２００４年、２０１４年的不同規定，可以發現我國醫療器械注冊管理制度在注冊程序、創新醫療器械的審評審批、應急審批和優先審批等幾個重要方面的變化。
第一類醫療器械管理方法的變化
眾所周知，我國對醫療器械根據風險高低實施分類管理，２０００年版《條例》對所有類別的醫療器械統一實行注冊管理，２０１４年修訂后的《條例》將第一類醫療器械變更為備案管理。這一變革的初衷是貫徹風險管理理念，提升監管效率。這一變革在實踐中得到了行業的肯定，不僅簡化了第一類醫療器械的注冊程序，也在一定程度上提升了監管資源的使用效率，是我國醫療器械注冊管理制度上的一大進步。
醫療器械延續注冊的出現
２０１４年版《條例》將延續注冊與重新注冊進行了正確區分，以延續注冊取代了重新注冊。延續注冊是指當某一醫療器械的產品注冊證即將到期，注冊人可以向相關部門提交申報資料，申請延續注冊證有效期。可見，注冊證的效力和有效期得到了延續，但注冊證對應產品的結構特點、技術原理等并沒有實質性變化，這也是延續注冊的基本出發點。而重新注冊要求不論產品有沒有發生實質變化，只要證書到期，都需要重走注冊流程。對安全性、有效性沒有發生實質變化的產品重新注冊，顯然會造成資源浪費并加大企業成本。相比之下，延續注冊的提出在一定程度上簡化了繁冗的重新注冊程序，是精簡與完善醫療器械注冊管理制度的重要進步。
創新醫療器械注冊管理的變化
創新是推動事物發展的重要驅動力，在這個“茍日新，日日新，又日新”的時代，創新醫療器械在注冊管理中占有特殊地位。２０１４年國家藥監部門發布并實施了《創新醫療器械特別審批程序（試行）》（以下簡稱《特別審批程序（試行）》），首次對創新醫療器械提出特別審批。隨后在２０１８年將其修訂為《創新醫療器械特別審查程序》（以下簡稱《特別審查程序》）。修訂后變化主要有２個方面：（１）對于依法通過受讓取得在中國發明專利權或其使用權的產品，要求創新醫療器械特別審查申請時間距專利授權公告日不超過５年；（２）對于核心技術發明專利的申請已由國務院專利行政部門公開的產品，要求由國家知識產權局專利檢索咨詢中心出具檢索報告，報告載明產品核心技術方案具備新穎性和創造性。這２個方面的變化主要是強調了專利的新穎性。《特別審批程序（試行）》的頒布相當于為創新醫療器械注冊開辟了一條“捷徑”，既提高了研發機構和企業的創新積極性，又有利于促進醫療器械新技術的推廣和應用。但同時對醫療器械企業的核心技術創新性和質量管理體系提出了更嚴格的要求。但從長遠發展看來，我國創新醫療器械市場仍有很大的發展空間。此外，《特別審查程序（試行）》僅為政府部門的規范性文件，與美國的創新計劃相關法律相比，我國的醫療器械創新政策對創新行動的保障力度還應該有所加強。
醫療器械的應急審批和優先審批
２００９年發布的《醫療器械應急審批程序》強化了對突發公共衛生事件的應對，這為緊急情形下審批醫療器械產品提供了法律依據。在此基礎上，２０１６年我國又發布了《醫療器械優先審批程序》，通過先審核、后辦理的程序，為治療罕見病、惡性腫瘤、老年病及兒童專用、臨床急需以及列入國家科技重大專項或重點研發計劃等的醫療器械實行優先審批。《醫療器械應急審批程序》和《醫療器械優先審批程序》的發布和實施，進一步完善了我國醫療器械注冊管理制度，這對于深化醫療器械審評審批改革和保障醫療器械臨床使用需求是大有裨益的。
現行醫療器械注冊管理制度存在的問題
實踐是理論的基礎，也是提出理論的最終目的。醫療器械注冊管理制度的建立是為了更好地推進醫療器械產業的監管與發展，從而服務于廣大人民群眾，促進全民健康。因此，必須謹慎處理醫療器械注冊管理制度存在的問題。
第二類醫療器械注冊審批尺度不一
我國幅員遼闊、地域經濟技術水平差異較大，各省份行業發展不平衡，不同省份醫療器械審評審批隊伍的能力也有一定差異。根據規定，我國３１個省級藥品監管部門都享有第二類醫療器械的審批權，原則上這些管理部門對同類產品應該同等適用法規并做出一致的審評結果。但由于多種因素的影響，各個審評部門對于產品風險高低的認知、產品類別的歸屬、臨床評價的路徑等存在不同程度的差異。即使是對同一類產品，不同審批機關（甚至在同一審批機關內部）在審評審批的嚴格程度及核準的產品適用范圍、說明書、產品標準等方面也往往存在一些差別。經過國家藥品監督管理局組織多次審評業務培訓、審評能力檢查以及制定相應注冊指導原則等多種途徑的努力，各個省份之間審評審批能力的差異在不斷縮小。在長期的努力下，個別地區此前曾出現的“高類低批”或“低類高批”現象已經大幅減少，但要想從根本上解決審評尺度不一的問題，還需要依靠制度的進一步完善。
醫療器械臨床試驗數據真實性、合規性不高
醫療器械臨床試驗是臨床評價的主要方式之一，臨床試驗數據的真實性和合規性對產品安全有效性的驗證有直接影響。２０１７年，最高人民法院、最高人民檢察院聯合出臺《關于辦理藥品、醫療器械注冊申請材料造假刑事案件適用法律若干問題的解釋》，依法懲治藥品、醫療器械注冊過程中的數據造假違法犯罪行為。根據監管部門２０１６～２０１９年開展的幾次臨床試驗監督抽查結果（見表１），醫療器械臨床試驗數據真實性不高的現象在２０１７年后顯著減少，但數據合規性不高的問題卻逐年凸顯，暴露了申請人和臨床試驗機構的法律意識、責任意識有待強化，臨床試驗質量管理能力亟須提高等值得注意的問題。
問題產生的原因
統一的科學理念對醫療器械審評審批支撐不夠
我國醫療器械審評審批部門一直致力于產品審評尺度的統一，采取了多種途徑提升審評隊伍的專業性。但醫療器械門類眾多、學科交叉性非常強、技術更新速度快，對審評隊伍的專業能力提出了挑戰。目前，從事醫療器械審評審批的專業人員限于自己的專業背景和知識結構，對同一個產品的理解不同，因此審評的側重點、尺度有時也會不同。隨著３Ｄ打印技術、人工智能技術、大數據等新技術在醫療器械領域的應用加快，醫療器械審評審批急需統一的科學理念來指導實踐。
醫療器械監管科學的提出，正好呼應了上述需要。從事監管的工作人員需要掌握監管科學的基本理論與知識，才能勝任新技術、新產品的審評審批。醫療器械審評員、檢查員需要非常熟悉行業法律法規和技術知識，才能根據申請人提交的資料做出醫療器械產品安全有效性的正確判斷。因此，這就對審評員和檢查員的專業能力、工作經驗和教育背景提出了較高的要求。但現實情況是，審評員和檢查員業務能力的提升常常通過“碎片化”的培訓進行，在國家層面亟須形成統一的醫療器械審評審批理念，這就有賴于在醫療器械監管科學的推動下，在產品審評原則、審評理念、審評方式和手段、審評監督等方面形成統一的科學內涵。
醫療器械臨床試驗需求得不到滿足
醫療器械臨床試驗往往作為注冊申報的前置程序存在，因此臨床試驗的進度一定程度決定著整個醫療器械注冊申報的進度。但多重因素的制約使臨床試驗需求得不到滿足，主要表現在３個方面：（１）臨床試驗機構不僅數量少，而且專業化程度較低，另外，與相對規范化和專業化的藥物臨床試驗相比，醫療器械臨床試驗在國內發展的時間短，尚處于完善階段；（２）醫療機構內從事臨床試驗活動的人員待遇偏低，加上國家藥品監督管理局發起的醫療器械臨床試驗數據真實性、合規性核查行動，使得一些醫療機構權衡其風險收益比例后，開展臨床試驗的意愿和積極性都有所下降，臨床試驗排隊延誤現象嚴重，行業臨床試驗需求更加難以及時得到滿足；（３）臨床試驗申請者相關專業能力較弱，導致整個臨床試驗過程難以順利開展，如許多生產企業不清楚產品注冊的流程，負責注冊的人員沒有深入了解注冊審批程序和注冊材料的具體要求等。由于這些因素的影響，醫療器械臨床試驗成為影響醫療器械注冊審評效率的主要原因。
醫療器械注冊質量管理責任界定不清晰
醫療器械臨床試驗數據真實性、合規性核查中發現的問題暴露了醫療器械注冊管理中質量安全責任界定不清的事實。某些醫療器械研發機構、注冊申請人通過捷徑將產品推向市場，卻對產品上市后的責任不加理會；許多生產企業、經營企業將產品生產、銷售以后，很少顧及產品上市后的質量管理。這就導致每個主體承擔的都是某個階段的分段責任，而沒有主體愿意主動承擔產品全生命周期中的最終責任。這樣的結果不利于醫療器械注冊管理制度下質量安全責任的落實，因此需要重新審視現行產品全生命周期分段管理下各個主體之間的法律關系。
完善我國醫療器械注冊管理制度的建議
將醫療器械注冊人制度確立為行業基本管理制度
自２０１７年１２月起，醫療器械注冊人制度最早在上海開始試點實施，現已擴展到全國２１個省（區、市）。該制度的關鍵內容包括具備相應生產資質的醫療器械注冊人既可自行生產醫療器械，也可委托生產，破除了醫療器械注冊許可和生產許可的捆綁模式，革新了醫療器械注冊人持證后的委托生產管理方式，受到了行業的歡迎。建議在試點基礎上將醫療器械注冊人制度確立為醫療器械行業的基本管理制度。
２０１８年司法部《醫療器械監督管理條例修正案（草案送審稿）》（以下簡稱《條例送審稿》）的第八條第二款中提到了一個新的名詞——醫療器械上市許可持有人，實際上和醫療器械注冊人的內涵完全一致，由于醫療器械注冊人的權利義務貫穿了整個醫療器械產品全生命周期的各個環節，將醫療器械注冊人制度確立為行業基本管理制度有利于解決注冊管理實踐中的問題。此外，在《條例送審稿》中，不再規定由省、自治區、直轄市食品藥品監督管理部門負責第二類醫療器械的審評審批，而直接由國務院藥品監督管理部門進行審評審批。這一點如果最終落實，實際上就取消了第二類醫療器械的省級管理，有利于解決不同地區審批機構由于技術、經濟等方面的差異造成的醫療器械注冊審評審批尺度不一的現象。
理順醫療器械相關審評審批制度的關系
我國醫療器械審評審批制度中，包含了創新醫療器械特別審批、醫療器械優先審批、醫療器械應急審批以及醫療器械附條件審批等多種形式。《條例送審稿》第十三條第二款規定，對用于治療罕見疾病、嚴重危及生命且尚無有效治療手段疾病和應對突發公共衛生事件急需等醫療器械，藥品監督管理部門可附條件批準，并在醫療器械注冊證中載明相關事項。這是首次在立法草案中提出將附條件審批作為醫療器械注冊管理的重要類型，為解決某些緊急情形下需要急用醫療器械的情況做好制度儲備。創新醫療器械特別審批適用于滿足條件的創新醫療器械，而醫療器械優先審批適用于罕見病、老人或兒童多發病、某些嚴重危及生命但尚無有效治療手段的疾病等所用的醫療器械或國家重大科技專項予以資助的醫療器械。２００９年我國發布的《醫療器械應急審批程序》適用于突發公共衛生事件應急所需，且在我國境內尚無同類產品上市的，或雖在我國境內已有同類產品上市，但供應不能滿足突發公共衛生事件應急處理需要的產品的審批。這些審評審批制度適用的對象各有側重，但也有交叉。如醫療器械附條件審批和應急審批都針對突發公共衛生事件，醫療器械優先審批和附條件審批也都針對嚴重危及生命且尚無有效治療手段疾病的醫療器械。未來需要從制度上進一步明確它們的適用對象、適用程序以及適用要求。
擴大第二類醫療器械臨床評價豁免范圍
２０１４年版《條例》第十七條規定了符合條件的第二類和第三類醫療器械可以免于臨床試驗，而《條例送審稿》第十九條第二款提出原則上第二類醫療器械注冊申報不做臨床評價，這較之此前的規定有明顯的進步。一是新規定使用了“臨床評價”的概念，注意到了臨床評價與臨床試驗的區別。《條例送審稿》第十九條第一款首次明確了醫療器械臨床評價的定義，即“醫療器械臨床評價是指申請人通過臨床文獻資料、臨床經驗數據、臨床試驗等信息對產品是否滿足臨床適用范圍和使用要求進行確認的過程”。該定義理順了臨床評價與臨床試驗的正確關系，指出臨床試驗是一種主要的臨床評價方式，并不完全等同于臨床評價。二是提出第二類醫療器械原則上不做臨床評價，這是對低風險醫療器械認知的深入，有利于正確貫徹風險管理原則。三是在臨床試驗機構和專業人才嚴重不足的情況下，第二類醫療器械臨床評價活動的減少有利于緩解整個行業的人才資源緊缺局面。因此，就低風險的醫療器械而言，構建以豁免臨床評價為常態、以需要進行臨床評價為例外的新醫療器械臨床評價制度，對于提升醫療器械審評審批效率，將風險管理真正落實無疑是非常有效的。誠然，第二類醫療器械原則上不做臨床評價，并不等于對它的安全有效性不做要求。產品上市前，申請人仍然需要提供足夠的資料來證明產品的安全有效性；產品上市后，監管部門也必須強化產品上市后的質量管理。
加強醫療器械臨床試驗和注冊人才的培養
在醫療器械行業，專業的醫療器械臨床試驗和注冊專員十分緊缺。醫療器械臨床試驗機構單獨針對《醫療器械臨床試驗質量管理規范》的培訓很少或沒有。這在一定程度上影響了醫療器械臨床試驗的效率和注冊申報的順利進行。為此，各醫療器械臨床試驗機構應以《醫療器械臨床試驗機構條件和備案管理辦法》的實施為契機，增加臨床試驗人員的儲備，提升臨床試驗人員的工作待遇，建立一支專業化的醫療器械臨床試驗人才隊伍。國家應該將專業化的醫療器械臨床試驗、注冊專員的培養提升到與職業化醫療器械檢查員培養的同等高度，給予相應的支持政策和引導。另外，醫療器械相關企業要重視和加強對臨床試驗人員、注冊專員的內部培養。企業應積極主動，重視法律法規和標準的學習，由專人負責政策法規、標準及相關審評指導原則的搜集、整理和應用指導，確保產品在設計開發過程中遵循法規要求。此外，企業也可以通過崗前培訓、崗內指導、繼續教育等各種方式提升相關人員的專業能力和綜合素質。
醫療器械行業有著非常廣闊的前景，它將在市場需求的拉動和科技的創新中得到快速的發展。本文只是從“注冊管理”這個切入點出發來探討醫療器械監管制度的完善，還有更多地方值得深入思考和探索。而站在“注冊”的角度，相信隨著《條例》和《辦法》的修訂和完善，實施了２０多年的醫療器械注冊管理制度必將推陳出新，不斷煥發出新的活力。